Elija la aseguradora donde posee cobertura

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    Indique su número de Póliza

                               N°:

    Informe la fecha del hecho, hora y lugar

   Si corresponde:

    ¿Marque el tipo de vehículo del tercero?

             Automóvil Pick Up Camión Moto/Bicicleta

 

                        Otros:

 

Si el conductor fuera otro que el el contratante del seguro indique nombre y apellido, y n° registro

    Tipo de accidente

                       1) Choque

                       2) Vuelco

                       3) Choque-Vuelco

    Describa como ocurrió el accidente:

 

 

    Muy importante:

     ¿Hubo lesionados?

                     1) Ninguno

                     2) En vehículo del tercero

                     3) En mi vehículo

                     4) Peatón

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    Díganos cómo ponernos en contacto con usted:

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